CANVIS DEL SON RELACIONATS AMB L'EDAT
El son ocupa una part important en la qualitat de vida a la tercera edat, i la seva alteració és una de les queixes més comunes que es presenten en la pràctica diària. Hem de conèixer els canvis en els patrons del son que apareixen a mesura que avança l'edat —independentment de qualsevol procés patològic— i la naturalesa de les diverses alteracions del son pròpies d'aquesta etapa, amb les diferents possibilitats d'intervenció terapèutica.
Molts dels canvis i/o alteracions que s'observen en el son han estat considerats com a "normals" i "propis" de l'envelliment, però les noves investigacions clíniques ens han ensenyat que la major part són patològics, responen a una causa concreta i poden ser tractats després d'un diagnòstic correcte.
La disminució del temps total de son (molt temps al llit i poc temps dormint), l'augment de la quantitat i durada dels desvetllaments nocturns (n'hi ha molts que passen desapercebuts), la disminució espectacular del son profund i més somnolència i fatiga diürna, són fets que caracteritzen el son en aquesta etapa de la vida.
Els desvetllaments nocturns són l'element principal en l'apreciació subjectiva de la qualitat del son. A mesura que avança l'edat, aquests desvetllaments són més nombrosos, entre 8 i 40 per nit, però sobretot duren més temps, fet que representa entre 1 o 2 hores de vigília nocturna, en comptes d'alguns minuts, com succeeix en l'adult jove. Essencialment, el que s'altera en el curs de l'envelliment és la capacitat de dormir de manera continuada.
Si mesurem la relació entre el son total i el temps que s'està al llit, és a dir, l'"eficiència de son", s'observa que a partir dels 40 anys comença a decréixer i hi ha un fort descens al voltant dels 60 anys. En la dona, aquest descens apareix al voltant dels 50 anys. L'eficiència de son passa de ser el 95% com a mitjana en els subjectes joves, al 70% després dels 70 anys. Sembla que l'increment de l'edat disminueix la capacitat per mantenir el son: costa més dormir sense interrupcions i disminueix la capacitat per mantenir la vigília; és a dir, costa més mantenir-se despert. També el coneixement de la influència que exerceixen certs factors socials extrínsecs, com la solitud, pitjor qualitat de vida, sensació de ser poc útil, etc., és primordial per comprendre millor l'etiologia d'alguns trastorns.
El temps total de son sol mantenir-se sense canvis significatius des dels 30 anys, si no es tenen hàbits de son dolents, com ara dormir múltiples migdiades durant el dia o romandre al llit durant massa temps. Pel que fa a la qualitat del son, es poden observar algunes anomalies associades a l'edat. La gent gran roman al llit molt més temps que l'adult jove, i una part important d'aquest temps es manté desperta. Durant l'envelliment, el percentatge de son lent profund va disminuint, i es fa més lleuger i més susceptible de presentar alertaments, disminuint encara més l'eficiència del son. Es produeix un augment de la somnolència diürna, fet que corrobora que la reducció del temps total de son reflecteix una incapacitat per dormir, més que una disminució de la necessitat de dormir.
Els principals factors orgànics que afecten la qualitat del son de l'ancià són la nictúria, la cefalea, la malaltia gastrointestinal, la bronquitis, l'asma, els trastorns cardiovasculars, la diabetis, la menopausa, els dolors crònics per osteoartritis, l'artritis reumatoide i la fibromiàlgia, més susceptibilitat a l'alertament, els canvis en l'amplitud del ritme circadiari, el somni diürn, la fatiga, la inactivitat i el repòs en llit, la poca exposició a la llum, els trastorns respiratoris durant el son i el moviment periòdic de les cames durant el son. Mentre que els principals factors psicològics que afecten la qualitat del son de l'ancià són la jubilació, el dol, la por a la mort durant la nit i les diferents psicopatologies.
D'altra banda, la gent gran sol ser una gran consumidora de fàrmacs hipnòtics, factor important que cal considerar quan s'avalua el son, com també quan s'aprecien dèficits cognitius que poden ser efecte de la medicació i no d'un deteriorament cognitiu.
La quantitat de son diürn sol estar augmentada, fet que influeix en el temps nocturn. La inactivitat durant el dia i alguns fàrmacs d'ús corrent en aquesta edat semblen propiciar la tendència al son diürn. Això es correspon amb els canvis que s'esdevenen durant l'envelliment en l'amplitud circadiària del cicle vigília-son. S'ha demostrat que les persones grans presenten un avançament en el seu esquema de son-vigília; a això cal sumar la reducció de l'amplitud d'alguns ritmes circadiaris (disminució en la secreció de melatonina i d'hormona del creixement o canvis en la temperatura corporal). Aquests canvis poden disminuir la qualitat del son, ja que s'ha comprovat que hi ha certa relació entre l'hora de llevar-se i la sensació d'haver tingut un son reparador.
La migdiada del migdia, quan és habitual, no sembla afectar la qualitat del son nocturn, sempre que sigui breu, al voltant d'uns 30 minuts. Per contra, la inactivitat, l'escassa exposició a la llum solar, la fatiga i, sobretot, determinats factors psicològics, com l'aïllament social i els trastorns afectius que de vegades pateixen les persones grans, sí que semblen disminuir-la.
Hi ha quatre patologies del son que són clarament més freqüents en la gent gran. Aquestes són la síndrome d'apnea del son, la síndrome de cames inquietes, el trastorn de moviment periòdic de cames i la síndrome de fase avançada de son.
L'ancià refereix una sèrie de queixes, com poden ser una excessiva somnolència o cansament diürn, dificultat per quedar-se dormit i freqüents desvetllaments nocturns. Aquestes alteracions són a causa de l'augment de patologies que alteren el son.
1. APNEA DEL SON
És una alteració nocturna del son en què es produeix una interrupció del flux respiratori, fet que provoca un desvetllament o un canvi d'estadi de son menys profund. Es considera que hi ha síndrome d'apnea si els episodis tenen una durada de més de deu segons i l'índex d'apnea és superior a cinc per hora.
Les apnees de son augmenten en freqüència amb l'edat. Aquest tipus de persones pateixen una gran alteració dels cicles de son, ronquen molt a la nit i pateixen normalment somnolència diürna.
Aquesta síndrome de l'apnea de son està relacionada amb increments de la tensió arterial i alteracions cardiovasculars i neurovasculars.
El tractament de l'apnea depèn de la seva gravetat i varia en funció de la pèrdua de pes, l'eliminació de l'ús d'alcohol i medicaments depressors del SNC, dispositius d'avançament mandibular, fins a l'ús de pressió positiva contínua d'aire (CPAP).
2. MOVIMENTS PERIÒDICS DE LES CAMES (MIOCLÒNIA NOCTURNA)
Es tracta de moviments bruscos estereotipats de flexió i extensió de les cames, d'un a cinc segons de durada i que es produeixen de manera periòdica a intervals de vint a quaranta segons, en forma de brots, durant el son no REM. Les cames es poden moure a l'uníson o independentment. Aquests moviments produeixen un lleuger desvetllament que fragmenta el son, i poden arribar a produir-se durant tota la nit. Com a conseqüència, durant el dia s'està molt cansat i somnolent. Per arribar al diagnòstic de mioclònia s'ha de fer una polisomnografia.
Aquesta alteració pot estar relacionada amb trastorns metabòlics, com insuficiència renal o diabetis, i lesions neurològiques, com poden ser la neuropatia perifèrica o la malaltia de Parkinson. També s'associa el trastorn a episodis d'apnea, narcolèpsia o l'anomenat síndrome de les cames inquietes.
3. SÍNDROME DE LES CAMES INQUIETES
Consisteix en l'aparició de sensació d'inquietud i necessitat de moure's. Sol ser més freqüent als membres inferiors, apareix amb el repòs i típicament a última hora de la tarda o primera hora de la nit, encara que sol millorar amb el moviment. En una tercera part d'aquests pacients hi ha antecedents familiars.
La intensitat varia segons els casos. Pot aparèixer esporàdicament o pot arribar a presentar un quadre tan greu que no es pugui agafar el son.
El tractament d'elecció són els fàrmacs agonistes dopaminèrgics.
4. SÍNDROME DE L'OCÀS
Aquest trastorn es caracteritza per confusió i desorientació associada a la deambulació nocturna entre curts períodes de son. Durant aquests episodis, se solen presentar al·lucinacions hipnogògiques que poden produir comportaments agressius. La foscor pot desencadenar o agreujar el problema.
Aquesta síndrome sol estar associada a pacients amb cert grau de demència o altres malalties neurològiques, com la malatia d'Alzheimer. Les mesures terapèutiques són poc eficaces, encara que se suposen d'utilitat els canvis mediambientals, com els llums nocturns, els mobles familiars de l'habitació i una rutina estricta.
Amb la farmacologia, s'han aconseguit escassos èxits i resultats variables amb Haldol o hidrat de cloral.
5. ALTERACIONS SECUNDÀRIES A MALALTIA MÈDICA
Qualsevol tipus de malaltia mèdica pot arribar a alterar el son nocturn.
Davant de qualsevol trastorn del son, la primera recomanació és consultar amb un especialista en medicina del son, per poder arribar a un diagnòstic correcte i determinar el tractament més adequat. Les major part de les alteracions del son en aquesta edat disminueix de manera molt important després del tractament i, per tant, millora enormement la qualitat de vida dels pacients.
Javier Albares, Neuròleg
. Diseño web