El son com a hàbit saludable
CANVIS DEL SON RELACIONATS AMB L'EDAT
El son ocupa una part important en la qualitat de vida a la tercera edat, i la seva alteració és una de les queixes més comunes que es presenten en la pràctica diària. Hem de conèixer els canvis en els patrons del son que apareixen a mesura que avança l'edat —independentment de qualsevol procés patològic— i la naturalesa de les diverses alteracions del son pròpies d'aquesta etapa, amb les diferents possibilitats d'intervenció terapèutica.
Molts dels canvis i/o alteracions que s'observen en el son han estat considerats com a "normals" i "propis" de l'envelliment, però les noves investigacions clíniques ens han ensenyat que la major part són patològics, responen a una causa concreta i poden ser tractats després d'un diagnòstic correcte.
La disminució del temps total de son (molt temps al llit i poc temps dormint), l'augment de la quantitat i durada dels desvetllaments nocturns (n'hi ha molts que passen desapercebuts), la disminució espectacular del son profund i més somnolència i fatiga diürna, són fets que caracteritzen el son en aquesta etapa de la vida.
Els desvetllaments nocturns són l'element principal en l'apreciació subjectiva de la qualitat del son. A mesura que avança l'edat, aquests desvetllaments són més nombrosos, entre 8 i 40 per nit, però sobretot duren més temps, fet que representa entre 1 o 2 hores de vigília nocturna, en comptes d'alguns minuts, com succeeix en l'adult jove. Essencialment, el que s'altera en el curs de l'envelliment és la capacitat de dormir de manera continuada.
Si mesurem la relació entre el son total i el temps que s'està al llit, és a dir, l'"eficiència de son", s'observa que a partir dels 40 anys comença a decréixer i hi ha un fort descens al voltant dels 60 anys. En la dona, aquest descens apareix al voltant dels 50 anys. L'eficiència de son passa de ser el 95% com a mitjana en els subjectes joves, al 70% després dels 70 anys. Sembla que l'increment de l'edat disminueix la capacitat per mantenir el son: costa més dormir sense interrupcions i disminueix la capacitat per mantenir la vigília; és a dir, costa més mantenir-se despert. També el coneixement de la influència que exerceixen certs factors socials extrínsecs, com la solitud, pitjor qualitat de vida, sensació de ser poc útil, etc., és primordial per comprendre millor l'etiologia d'alguns trastorns.
El temps total de son sol mantenir-se sense canvis significatius des dels 30 anys, si no es tenen hàbits de son dolents, com ara dormir múltiples migdiades durant el dia o romandre al llit durant massa temps. Pel que fa a la qualitat del son, es poden observar algunes anomalies associades a l'edat. La gent gran roman al llit molt més temps que l'adult jove, i una part important d'aquest temps es manté desperta. Durant l'envelliment, el percentatge de son lent profund va disminuint, i es fa més lleuger i més susceptible de presentar alertaments, disminuint encara més l'eficiència del son. Es produeix un augment de la somnolència diürna, fet que corrobora que la reducció del temps total de son reflecteix una incapacitat per dormir, més que una disminució de la necessitat de dormir.
Els principals factors orgànics que afecten la qualitat del son de l'ancià són la nictúria, la cefalea, la malaltia gastrointestinal, la bronquitis, l'asma, els trastorns cardiovasculars, la diabetis, la menopausa, els dolors crònics per osteoartritis, l'artritis reumatoide i la fibromiàlgia, més susceptibilitat a l'alertament, els canvis en l'amplitud del ritme circadiari, el somni diürn, la fatiga, la inactivitat i el repòs en llit, la poca exposició a la llum, els trastorns respiratoris durant el son i el moviment periòdic de les cames durant el son. Mentre que els principals factors psicològics que afecten la qualitat del son de l'ancià són la jubilació, el dol, la por a la mort durant la nit i les diferents psicopatologies.
D'altra banda, la gent gran sol ser una gran consumidora de fàrmacs hipnòtics, factor important que cal considerar quan s'avalua el son, com també quan s'aprecien dèficits cognitius que poden ser efecte de la medicació i no d'un deteriorament cognitiu.
La quantitat de son diürn sol estar augmentada, fet que influeix en el temps nocturn. La inactivitat durant el dia i alguns fàrmacs d'ús corrent en aquesta edat semblen propiciar la tendència al son diürn. Això es correspon amb els canvis que s'esdevenen durant l'envelliment en l'amplitud circadiària del cicle vigília-son. S'ha demostrat que les persones grans presenten un avançament en el seu esquema de son-vigília; a això cal sumar la reducció de l'amplitud d'alguns ritmes circadiaris (disminució en la secreció de melatonina i d'hormona del creixement o canvis en la temperatura corporal). Aquests canvis poden disminuir la qualitat del son, ja que s'ha comprovat que hi ha certa relació entre l'hora de llevar-se i la sensació d'haver tingut un son reparador.
La migdiada del migdia, quan és habitual, no sembla afectar la qualitat del son nocturn, sempre que sigui breu, al voltant d'uns 30 minuts. Per contra, la inactivitat, l'escassa exposició a la llum solar, la fatiga i, sobretot, determinats factors psicològics, com l'aïllament social i els trastorns afectius que de vegades pateixen les persones grans, sí que semblen disminuir-la.
Hi ha quatre patologies del son que són clarament més freqüents en la gent gran. Aquestes són la síndrome d'apnea del son, la síndrome de cames inquietes, el trastorn de moviment periòdic de cames i la síndrome de fase avançada de son.
L'ancià refereix una sèrie de queixes, com poden ser una excessiva somnolència o cansament diürn, dificultat per quedar-se dormit i freqüents desvetllaments nocturns. Aquestes alteracions són a causa de l'augment de patologies que alteren el son.
1. APNEA DEL SON
És una alteració nocturna del son en què es produeix una interrupció del flux respiratori, fet que provoca un desvetllament o un canvi d'estadi de son menys profund. Es considera que hi ha síndrome d'apnea si els episodis tenen una durada de més de deu segons i l'índex d'apnea és superior a cinc per hora.
Les apnees de son augmenten en freqüència amb l'edat. Aquest tipus de persones pateixen una gran alteració dels cicles de son, ronquen molt a la nit i pateixen normalment somnolència diürna.
Aquesta síndrome de l'apnea de son està relacionada amb increments de la tensió arterial i alteracions cardiovasculars i neurovasculars.
El tractament de l'apnea depèn de la seva gravetat i varia en funció de la pèrdua de pes, l'eliminació de l'ús d'alcohol i medicaments depressors del SNC, dispositius d'avançament mandibular, fins a l'ús de pressió positiva contínua d'aire (CPAP).
2. MOVIMENTS PERIÒDICS DE LES CAMES (MIOCLÒNIA NOCTURNA)
Es tracta de moviments bruscos estereotipats de flexió i extensió de les cames, d'un a cinc segons de durada i que es produeixen de manera periòdica a intervals de vint a quaranta segons, en forma de brots, durant el son no REM. Les cames es poden moure a l'uníson o independentment. Aquests moviments produeixen un lleuger desvetllament que fragmenta el son, i poden arribar a produir-se durant tota la nit. Com a conseqüència, durant el dia s'està molt cansat i somnolent. Per arribar al diagnòstic de mioclònia s'ha de fer una polisomnografia.
Aquesta alteració pot estar relacionada amb trastorns metabòlics, com insuficiència renal o diabetis, i lesions neurològiques, com poden ser la neuropatia perifèrica o la malaltia de Parkinson. També s'associa el trastorn a episodis d'apnea, narcolèpsia o l'anomenat síndrome de les cames inquietes.
3. SÍNDROME DE LES CAMES INQUIETES
Consisteix en l'aparició de sensació d'inquietud i necessitat de moure's. Sol ser més freqüent als membres inferiors, apareix amb el repòs i típicament a última hora de la tarda o primera hora de la nit, encara que sol millorar amb el moviment. En una tercera part d'aquests pacients hi ha antecedents familiars.
La intensitat varia segons els casos. Pot aparèixer esporàdicament o pot arribar a presentar un quadre tan greu que no es pugui agafar el son.
El tractament d'elecció són els fàrmacs agonistes dopaminèrgics.
4. SÍNDROME DE L'OCÀS
Aquest trastorn es caracteritza per confusió i desorientació associada a la deambulació nocturna entre curts períodes de son. Durant aquests episodis, se solen presentar al·lucinacions hipnogògiques que poden produir comportaments agressius. La foscor pot desencadenar o agreujar el problema.
Aquesta síndrome sol estar associada a pacients amb cert grau de demència o altres malalties neurològiques, com la malatia d'Alzheimer. Les mesures terapèutiques són poc eficaces, encara que se suposen d'utilitat els canvis mediambientals, com els llums nocturns, els mobles familiars de l'habitació i una rutina estricta.
Amb la farmacologia, s'han aconseguit escassos èxits i resultats variables amb Haldol o hidrat de cloral.
5. ALTERACIONS SECUNDÀRIES A MALALTIA MÈDICA
Qualsevol tipus de malaltia mèdica pot arribar a alterar el son nocturn.
Davant de qualsevol trastorn del son, la primera recomanació és consultar amb un especialista en medicina del son, per poder arribar a un diagnòstic correcte i determinar el tractament més adequat. Les major part de les alteracions del son en aquesta edat disminueix de manera molt important després del tractament i, per tant, millora enormement la qualitat de vida dels pacients.
Javier Albares, Neuròleg
CAMBIOS DEL SUEÑO RELACIONADOS CON LA EDAD
El sueño ocupa una parte importante en la calidad de vida en la tercera edad, y su alteración es una de las quejas más comunes que se presentan en la práctica diaria. Debemos conocer los cambios en los patrones del sueño que aparecen a medida que avanza la edad -independientemente de cualquier proceso patológico- y la naturaleza de las diversas alteraciones del sueño propias de esta etapa, con las diferentes posibilidades de intervención terapéutica.
Muchos de los cambios y / o alteraciones que se observan en el sueño han sido considerados como “normales” y “propios” del envejecimiento, pero las nuevas investigaciones clínicas nos han enseñado que la mayor parte son patológicos, responden a una causa concreta y pueden ser tratados después de un diagnóstico correcto.
La disminución del tiempo total de sueño (mucho tiempo en la cama y poco tiempo durmiendo), el aumento de la cantidad y duración de los despertares nocturnos (hay muchos que pasan desapercibidos), la disminución espectacular del sueño profundo y más somnolencia y fatiga diurna, son hechos que caracterizan el sueño en esta etapa de la vida.
Los despertares nocturnos son el elemento principal en la apreciación subjetiva de la calidad del sueño. A medida que avanza la edad, estos despertares son más numerosos, entre 8 y 40 por noche, pero sobre todo duran más tiempo, lo que representa entre 1 o 2 horas de vigilia nocturna, en vez de algunos minutos, como sucede en el adulto joven. Esencialmente, lo que altera en el curso del envejecimiento es la capacidad de dormir de manera continuada.
Si medimos la relación entre el sueño total y el tiempo que se está en la cama, es decir, la “eficiencia de sueño”, se observa que a partir de los 40 años empieza a decrecer y hay un fuerte descenso en torno de los 60 años. En la mujer, este descenso aparece alrededor de los 50 años. La eficiencia de sueño pasa de ser el 95% como media en los sujetos jóvenes, al 70% después de los 70 años. Parece que el incremento de la edad disminuye la capacidad para mantener el sueño: cuesta más dormir sin interrupciones y disminuye la capacidad para mantener la vigilia; es decir, cuesta más mantenerse despierto. También el conocimiento de la influencia que ejercen ciertos factores sociales extrínsecos, como la soledad, peor calidad de vida, sensación de ser poco útil, etc., es primordial para comprender mejor la etiología de algunos trastornos.
El tiempo total de sueño suele mantenerse sin cambios significativos desde los 30 años, si no se tienen hábitos de sueño malos, tales como dormir múltiples siestas durante el día o permanecer en la cama durante demasiado tiempo. En cuanto a la calidad del sueño, se pueden observar algunas anomalías asociadas a la edad. La gente mayor permanece en la cama mucho más tiempo que el adulto joven, y una parte importante de este tiempo se mantiene despierta. Durante el envejecimiento, el porcentaje de sueño lento profundo va disminuyendo, y se hace más ligero y más susceptible de presentar alertaments, disminuyendo aún más la eficiencia del sueño. Se produce un aumento de la somnolencia diurna, lo que corrobora que la reducción del tiempo total de sueño refleja una incapacidad para dormir, más que una disminución de la necesidad de dormir.
Los principales factores orgánicos que afectan la calidad del sueño del anciano son la nicturia, la cefalea, la enfermedad gastrointestinal, la bronquitis, el asma, los trastornos cardiovasculares, la diabetes, la menopausia, los dolores crónicos por osteoartritis, la artritis reumatoide y la fibromialgia, más susceptibilidad al alertament, los cambios en la amplitud del ritmo circadiano, el sueño diurno, la fatiga, la inactividad y el reposo en cama, la poca exposición a la luz, los trastornos respiratorios durante el sueño y el movimiento periódico de las piernas durante el sueño. Mientras que los principales factores psicológicos que afectan a la calidad del sueño del anciano son la jubilación, el duelo, el miedo a la muerte durante la noche y las diferentes psicopatologías.
Por otra parte, la gente mayor suele ser una gran consumidora de fármacos hipnóticos, factor importante a considerar cuando se evalúa el sueño, así como cuando se aprecian déficits cognitivos que pueden ser efecto de la medicación y no de un deterioro cognitivo.
La cantidad de sueño diurno suele estar aumentada, lo que influye en el tiempo nocturno. La inactividad durante el día y algunos fármacos de uso corriente en esta edad parecen propiciar la tendencia al sueño diurno. Esto se corresponde con los cambios que ocurren durante el envejecimiento en la amplitud circadiana del ciclo vigilia-sueño. Se ha demostrado que las personas mayores presentan un adelanto en su esquema de sueño-vigilia; a ello hay que sumar la reducción de la amplitud de algunos ritmos circadianos (disminución en la secreción de melatonina y de hormona del crecimiento o cambios en la temperatura corporal). Estos cambios pueden disminuir la calidad del sueño, ya que se ha comprobado que existe cierta relación entre la hora de levantarse y la sensación de haber tenido un sueño reparador.
La siesta del mediodía, cuando es habitual, no parece afectar a la calidad del sueño nocturno, siempre que sea breve, alrededor de unos 30 minutos. Por el contrario, la inactividad, la escasa exposición a la luz solar, la fatiga y, sobre todo, determinados factores psicológicos, como el aislamiento social y los trastornos afectivos que a veces sufren las personas mayores, sí parecen disminuirla.
Hay cuatro patologías del sueño que son claramente más frecuentes en las personas mayores. Estas son el síndrome de apnea del sueño, el síndrome de piernas inquietas, el trastorno de movimiento periódico de piernas y el síndrome de fase avanzada de sueño.
El anciano refiere una serie de quejas, como pueden ser una excesiva somnolencia o cansancio diurno, dificultad para quedarse dormido y frecuentes despertares nocturnos. Estas alteraciones son debido al aumento de patologías que alteran el sueño.
1. APNEA DEL SUEÑO
Es una alteración nocturna del sueño en el que se produce una interrupción del flujo respiratorio, lo que provoca un despertar o un cambio de estadio de sueño menos profundo. Se considera que hay síndrome de apnea si los episodios tienen una duración de más de diez segundos y el índice de apnea es superior a cinco por hora.
Las apneas de sueño aumentan en frecuencia con la edad. Este tipo de personas sufren una gran alteración de los ciclos de sueño, roncan mucho por la noche y sufren normalmente somnolencia diurna.
Este síndrome de la apnea del sueño está relacionada con incrementos de la tensión arterial y alteraciones cardiovasculares y neurovasculares.
El tratamiento de la apnea depende de su gravedad y varía en función de la pérdida de peso, la eliminación del uso de alcohol y medicamentos depresores del SNC, dispositivos de avance mandibular, hasta el uso de presión positiva continua de aire (CPAP).
2. MOVIMIENTOS PERIÓDICOS DE LAS PIERNAS (mioclono NOCTURNA)
Se trata de movimientos bruscos estereotipados de flexión y extensión de las piernas, de uno a cinco segundos de duración y que se producen de manera periódica a intervalos de veinte a cuarenta segundos, en forma de brotes, durante el sueño no REM. Las piernas pueden moverse al unísono o independientemente. Estos movimientos producen un ligero despertar que fragmenta el sueño, y pueden llegar a producirse durante toda la noche. Como consecuencia, durante el día se está muy cansado y somnoliento. Para llegar al diagnóstico de mioclono se debe hacer una polisomnografía.
Esta alteración puede estar relacionada con trastornos metabólicos, como insuficiencia renal o diabetes, y lesiones neurológicas, como pueden ser la neuropatía periférica o la enfermedad de Parkinson. También se asocia el trastorno a episodios de apnea, narcolepsia o el llamado síndrome de las piernas inquietas.
3. Síndrome de las Piernas Inquietas
Consiste en la aparición de sensación de inquietud y necesidad de moverse. Suele ser más frecuente en los miembros inferiores, aparece con el reposo y típicamente a última hora de la tarde o primera hora de la noche, aunque suele mejorar con el movimiento. En una tercera parte de estos pacientes hay antecedentes familiares.
La intensidad varía según los casos. Puede aparecer esporádicamente o puede llegar a presentar un cuadro tan grave que no se pueda conciliar el sueño.
El tratamiento de elección son los fármacos agonistas dopaminérgicos.
4. SÍNDROME DEL OCASO
Este trastorno se caracteriza por confusión y desorientación asociada a la deambulación nocturna entre cortos periodos de sueño. Durante estos episodios, se suelen presentar alucinaciones hipnogògiques que pueden producir comportamientos agresivos. La oscuridad puede desencadenar o agravar el problema.
Este síndrome suele estar asociada a pacientes con cierto grado de demencia u otras enfermedades neurológicas, como la enfermedad de Alzheimer. Las medidas terapéuticas son poco eficaces, aunque se suponen de utilidad los cambios medioambientales, como las luces nocturnas, los muebles familiares de la habitación y una rutina estricta.
Con la farmacología, se han logrado escasos éxitos y resultados variables con Haldol o hidrato de cloral.
5. ALTERACIONES SECUNDARIAS A ENFERMEDAD MÉDICA
Cualquier tipo de enfermedad médica puede llegar a alterar el sueño nocturno.
Ante cualquier trastorno del sueño, la primera recomendación es consultar con un especialista en medicina del sueño, para poder llegar a un diagnóstico correcto y determinar el tratamiento más adecuado. Las mayor parte de las alteraciones del sueño en esta edad disminuye de manera muy importante después del tratamiento y, por tanto, mejora enormemente la calidad de vida de los pacientes.
Javier Albares, Neurólogo
